La lutte contre la fraude, LCF, reste un axe majeur dans la politique de contrôle et dans la maîtrise des dépenses de santé.
Les atypies sont repérées au plus tôt à travers le renforcement de nouveaux outils de détection innovants. Cependant, la LCF fait face à la complexité constante des fraudes, fraudes en bandes organisées, fraudes à l’aide réseaux sociaux, fraudes dont les responsables sont basés à l’étranger.
Ces nouvelles pratiques mobilisent les équipes médico-administratives, et nous amènent à travailler avec la DDAFF, et tous nos partenaires extérieurs ARS, Police, Gendarmerie, Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique (OCLAESP), etc…
→ Importance grandissante des mutualisations LCF
Entre 2020 et 2024, les mutualisations en LCF ont été multipliées du fait de la pénurie de praticiens-conseils, en particulier de médecins-conseils.
Les dossiers mutualisés concernent en majorité les médecins-conseils (60%), puis les pharmaciens-conseils (24%) enfin les chirurgiens-dentistes-conseils (16%).
Dans la même période, dans le cadre du volet loco régional, le service régional LCF a pris en charge 43 % des dossiers mutualisés dans le Grand Est.
→ Nombre d’analyses
Professionnels de santé
Plus de 50 analyses d’activités ont été débutées en 2024 sur des professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens-biologistes, infirmiers, kinésithérapeutes, fournisseurs, centres de santé).
Dossier emblématique
Suite au dépôt d’une plainte ordinale par le service médical, pour des faits d’actes fictifs, actes non médicalement justifiés, de non-respect de la réglementation et des données acquises de la science, un chirurgien-dentiste a été condamné à une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant 3 ans, dont 1 an avec sursis.
Assurés
Environ 670 contrôles d’assurés mégaconsommants en 2024 sur le Grand Est.
Établissements (T2A)
Les contrôles T2A, à l’issue d’une période d’arrêt en raison de la crise sanitaire, ont été relancés courant 2024.
Deux sessions de formations ont été dispensées par la CNAM courant 2024. Le lancement des contrôles T2A en région Grand Est et une formation régionale aux outils de contrôle sont programmés début 2025.
→ Indemnités journalières : mise sous objectif (MSO) et sous accord préalables (MSAP)
MO/MSAP IJ 2022/2023
En région Grand-Est, 12 MSO et 2 MSAPont été mises en œuvre lors de la campagne 2022/2023.
Sur les 12 médecins mis sous MSO, 6 ont eu des entretiens d’accompagnement avec un retour positif.
Cette campagne s‘est soldée par l’atteinte des objectifs par 2 médecins et 2 qui n’ont pas atteint leur objectif.
Deux médecins ont refusé la MSO, une MSAP a donc été déclenchée pour ces médecins.
MSO/MSAP IJ 2023 rénovée
Lors de cette campagne 2023 rénovée, pour 37 MSO mises en œuvre 26 médecins ont atteint leur objectif et 11 ne l’ont pas atteint.
13 courriers de MSAP ont été déclenchés pour une durée allant de 2 à 6 mois.
Nicolas GAILLARD – Pharmacien-conseil
L’année 2024 a été marquée par l’arrivée de nombreux praticiens-conseils qu’il nous faut accompagner dans la découverte de l’activité LCF qui diffère fortement de leur exercice précédent. Ces renforts bienvenus se composent principalement de CDC et de PHC. Par ailleurs, le faible nombre de MC disponibles pour des missions de LCF a rendu incontournable leur mutualisation entre ELSM ainsi que la réalisation de certaines analyses de médecins par des PHC, notamment sur la question des prescriptions de stupéfiants susceptibles de contribuer aux trafics de médicaments.
